Teorie a praxe Kazuistiky Nemocný (44) se při předložení předpisů (viz níže) s psychofarmaky rozpovídal o dočasné lékové anamnéze zatížené výrazným nadužíváním. Léčí se s generalizovanou úzkostnou poruchou (GAD). Popisuje nadlimitní stresovou zátěž, depresivní reakce u premorbidně astenické osobnosti. Matka ve vyšším věku trpěla organickou poruchou s bludy v rámci mírné kognitivní poruchy, bratr suicidoval strangulací, prý nebyl duševně nemocen. Pacient je podruhé ženatý, má mladšího osmiletého syna z nynějšího vztahu a staršího jednadvacetiletého syna z předchozího vztahu. Trvají konflikty s bývalou manželkou. Pracuje na manažerské pozici, nyní firma krachuje. V minulosti uvádí problém s abúzem alkoholu po rozvodu, nyní abstinuje. Užíval Rivotril 0,5 mg 6 tbl. denně, Coaxil 30 tbl. denně. Rivotril i Coaxil byly původně předepsány k léčbě GAD. Cca jeden rok užíval až 10 tablet (5 mg) Rivotrilu denně. Postupně jej začal „nahrazovat“ Coaxilem. Dávky tianeptinu však zvyšoval postupně, nicméně (proti doporučení) z 2-2-2 až na 3-3-3 tbl. V současnosti toho na něj bylo moc. Oběsil se bratr, krachuje firma. Navyšoval tedy Coaxil až k nynějším 30 tbl. denně. Zklidní ho to, bral i mohutnější bolus Rivotrilu, který nyní dokázal snížit na cca 6 tbl. denně, ale na úkor navýšení Coaxilu. Věděl, že Rivotril je návykový, proto si dává pozor – o Coaxilu toto netušil. Při hospitalizaci se započalo se snižováním tianeptinu – ihned na 6 tbl. pro die (dvojnásobek doporučené denní dávky), komedikace diazepamem 40 mg/d. V úvodu výrazně úzkostný, později zklidněn, dochází na skupiny, tianeptin postupně snižován od 2. týdne pobytu průměrně o 1 tbl. denně, až vysazen zcela. Pro nespavost přidán Prothazin ve 21.00 hodin + Hypnogen p. p. Postupně pak snižován i diazepam a přidán hydroxyzin. Těsně před úplným vysazením tianeptinu došlo k přechodnému rozvoji paranoidního syndromu (pocity sledování, kamery a mikrofony na oddělení). Poté nasazen olanzapin 7,5 mg/d. Již druhého dne stav kompenzován, přetrvávala mírná úzkost, považována částečně za osobnostně zakotvenou. Propuštěn afektivně stabilizován, s doporučením další psychoterapie, na malých dávkách diazepamu. Poslední medikace: Diazepam 5 mg 0-0-1/2 tbl., Atarax 25 mg 1-1-0 tbl., Egolanza 10 mg 0-0-1 tbl. ve 21.00 hodin, Magne B6 48/5 mg 1-0-1 tbl. Laboratorně bez elevace jaterních testů, pouze záchyt lehké anémie, hypercholesterolemie a hyperglykemie (6,41; 5,82 mmol/l). Tianeptin prokazuje výbornou toleranci a minimum nežádoucích vedlejších účinků. Pacienta v popsané kazuistice se podařilo zcela zbavit jeho návyku, v literatuře se však bohužel objevují údaje o vysoké míře relapsu. Hýža M., Čechová M.; Abúzus tianeptinu; Psychiatr. praxi 2014; 15(2): 75–76 Pozůstalá po dlouholetém pacientovi lékárny (74) popisuje roztřeseným hlasem (předkládá i zdravotnickou dokumentaci) poslední okamžiky jeho života. Byl odeslán na interní oddělení obvodním lékařem pro tři dny trvající vodnatý průjem bez efektu loperamidu. Pro hlubokou somnolenci nebyl s mužem možný validní kontakt. Léčil se s fibrilací síní, s hypertenzní chorobou a s chronickou renální insuficiencí. Užíval následující léky: digoxin 0,125 mg 1× denně, kyselinu acetylosalicylovou 100 mg 1× denně, rilmenidin 1 mg 1× denně, perindopril 2,5 mg 1× denně, spironolakton 2× denně 25 mg, furosemid 1× denně 40 mg a dále allopurinol a omeprazol. Ještě během ambulantního vyšetřování došlo asi 3× ke krátkodobé několikavteřinové ztrátě vědomí pacienta. Na EKG byla zachycena těžká bradyarytmie bez detekovatelné síňové aktivity a extrémně prodloužený QT interval (0,64 s, QTc 0,362 s) s vysokými hrotnatými T vlnami v prekordiu. Během urgentního převozu na JIP nastala srdeční zástava, kardiopulmocerebrální resuscitace byla bezúspěšná. Dle osobní i farmakologické anamnézy (polypragmázie – riziko iatrogenně navozené hyperkalémie kombinací perindoprilu, spironolaktonu a omeprazolu) šlo o nemocného s extrémním rizikem rozvratu vnitřního prostředí. Stavy krátkodobého bezvědomí během prvního kontaktu s nemocničním lékařem lze retrospektivně hodnotit jako první klinické projevy život ohrožující arytmie. Vzhledem k digitalizaci tohoto pacienta byla aplikace kalcium-glukonátu kontraindikována a časný rozvoj srdeční zástavy znemožnil další diagnosticko-terapeutické procedury. Polymorbidní pacient je vždy v riziku závažného rozvratu vnitřního prostředí, jenž hrozí především při akutní gastroenterokolitidě a může být výrazně ovlivněn užívanou medikací. Nemocný je oprávněn při stavech znamenajících poruchu iontové, acidobazické a objemové rovnováhy dočasně přerušit léčbu diuretiky a hypoglykemizujícími léky včetně inzulinu a měl by časně vyhledat lékařskou pomoc. Polák P. a kol.; Hyperkalémie jako komplikace akutní gastroenteritidy; Interní Med. 2013; 15(11–12): 363–364 Pacient (55) přichází s předpisy z gastroenterologické ambulance: Rp. Dilatrend 6,25 mg 1-0-1 Verospiron 100 mg 1-0-0 Controloc 20 mg 1-0-0 Kanavit gtt. 2× 10 kapek Lactulosa AL 3× 15 ml Lagosa 150 mg 1-1-1 Ursosan 250 mg 2-0-2 Normix 200 mg 2-2-2 Jakým mechanismem působí střevní antibiotikum rifaximin při nápravě jaterní encefalopatie? Širokospektrý účinek Normixu a vysoká účinnost proti anaerobním bakteriím, zvláště klostridiím, které jsou odpovědné za tvorbu amoniaku v trávicím traktu, předurčují jeho využití u nemocných s pokročilou jaterní cirhózou. Je důležité, že nevstřebatelné antibiotikum neovlivňuje porušené jaterní funkce u těchto pacientů. V otevřené studii u nemocných s alkoholickou jaterní cirhózou (Child B, C) byl demonstrován příznivý účinek rifaximinu v dávce 1200 mg denně na zlepšení známek jaterní encefalopatie. Na základě logaritmické křivky bakteriálního přežívání byla prokázána větší antibakteriální účinnost rifaximinu ve srovnání s paramomycinem proti Enterococcus spp., anaerobním kokům, Bacteroides spp. a Clostridium spp., které byly izolovány ze stolice dvaceti pacientů se subklinickou formou jaterní encefalopatie. E. coli a Klebsiella spp. jevily větší senzitivitu k paramomycinu a obě antibiotika (rifaximin a paramomycin) pak shodně účinkovala proti Proteus spp. Je třeba zdůraznit, že koncentrace rifaximinu ve stolici byla 250–500× vyšší než MIC90. Spontánní bakteriální peritonitida (SBP) představuje mikrobiální kontaminaci původně sterilní ascitické tekutiny, která vzniká v důsledku bakteriální translokace u nemocných s významnou portální hypertenzí při jaterní cirhóze. Etiologické agens představují G-bakterie, jako jsou E. coli a Klebsiella pneumoniae, které tvoří 63 % případů. Vzhledem ke své antimikrobiální aktivitě by rifaximin mohl představovat vhodné antibiotikum k dlouhodobé profylaxi u nemocných s vysokým rizikem vzniku spontánní bakteriální peritonitidy. Účinek rifaximinu byl již ověřen u pacientů s alkoholickou cirhózou, kteří ho užívali jeden týden v měsíci po dobu jednoho roku. Incidence SBP po této terapii výrazně poklesla. Lukáš M., Donoval R.; Rifaximinum; Remedia 2005; 15: 355–361 ¤ autor: Lukáš Dobrovolný foto: Fotolia lékárenské anekdoty „Máte Acylpyrin?“ „Budete ho chtít zabalit?“ „Ne, já si ho budu kutálet.“ „Můžete mi, prosím, prodat balení těch pilulek, co si u vás kupuje moje maminka?“ „Ty jsou ale jen pro ženy. Proč je chceš?“ „Ony mi krásně pasují do vzduchovky.“ Přijde muž do lékárny: „Prosím litr líhu.“ „A nemáte recept?“ „Mám – kilo cukru, půl kila švestek a deset deka droždí – ale palírna se mi pokazila.“ Přijde maskovaný muž do lékárny. Lékárník se ptá: „To je přepadení?“ Maskovaný: „Ne, to je nákup antikoncepce.“