A celej se otočit můžeš?

Legendární věta z filmu Vesničko má středisková sice vyvolává úsměv na tváři, ale taky trochu demonstruje, že rozhovor mezi lékařem a pacientem bývá někdy tancem mezi vejci. Šárka Tomová vyučuje komunikaci studenty medicíny a říká, že nejvyšší disciplína rozhovoru je dokázat mlčet ve správnou chvíli.

Text: Olga Procházková | Foto: Shutterstock.cz, Matouš Vokatý

Existuje u nás nějaký „kulturní vzorec“, tradice, kterou si neseme v chování vůči lékařům?

Za mých studií střední zdravotnické školy byl běžný model, že pan doktor či paní doktorka představovali personu, které se neodporovalo. Lékař byl „bůh“, jehož jsme respektovali s veškerou úctou. Ještě později, když jsem vedla studenty na praxi, jsme při vizitě jednomu váženému profesorovi, za jehož přítomnosti muselo být vše perfektně připraveno, otevírali dveře a zavírali za ním. V tom jsme žili. V posledních letech se ale obrušují hranice, zejména mezi lékaři a sestrami, ale i mezi vedoucími lékaři a mladšími kolegy či absolventy.

Jak to obrušování hran vypadá z pohledu pacientů?

Někteří lidé stále vnímají lékaře jako absolutní autoritu – můj pan doktor, ten je nejlepší, co řekne, to platí, já ho musím poslouchat. Ale vzhledem k dostupnosti informací a tomu, že se jako společnost měníme, se prosazuje přístup, že by pacient měl být lékaři partnerem. Ne samozřejmě při stanovování diagnózy nebo léčby, ale především v dodržování terapie a v rámci komunikace. Lékař by neměl vystupovat v roli nadřízeného člověka, ale přizvat pacienta do léčebného procesu a vložit na něj část zodpovědnosti, třeba za to, že (ne)bere léky a (ne)chodí na kontroly. Od úcty a nadřízenosti se přechází k partnerskému modelu, kdy je lékař vlídnější a pacient nehází zodpovědnost za svůj stav na systém. Pokud například pacient nemá v pořádku výsledky, lékař může říct: „Rozumím, že je to pro vás hodně těžké, ale pojďme s tím něco udělat.“ A ne: „Tak co s vámi, zase nedodržujete režim?!“

Tyhle ideální věci… víte reálně, že se dějí?

Ano, vím. Ale nejde jen, jak bychom možná čekali, o generační záležitost. Partnerský přístup nemusí být problém ani pro zkušené starší lékaře, ač toho za svých studií o komunikaci mnoho neslyšeli. Je to otázka osobnosti. Mým vzorem byl zakladatel dětské onkologie profesor Josef Koutecký. Jeho ideály ráda přebírám. Byl velmi vážený, ale také uctivý a vstřícný. Vedle něj měl pacient pocit, že to je jeho „známý“, nejen partner. Ten čas a rozvaha, s jakou mluvil – žádné „tempo doby“ u něj člověk nezažil. Jeho rozhovor s pacientem byl až osvěžující.

Profesor Koutecký musel zvládat i komunikaci s nemocnými dětmi a jejich rodiči, což je ještě složitější záležitost. Pamatujete si nějaký moment, který vám utkvěl?

Já jsem se s ním setkávala jako studentka doktorandského studia. Byl jedním z oponentů mé práce, řešili jsme postavení komunikace v medicíně a trávívali jsme spolu hodiny času. V paměti mi zůstal jeden moment, kdy vyprávěl, že když začínal, tak lékař u dětského pa- cienta musel všechno zajistit a vykonat sám – nabrat krev, udělat rentgen a další vyšetření. Dnes je medicína tak specializovaná, že pacient obíhá vyšetření sám. Profesor Koutecký říkal, že tou změnou se člověk stal číslem. A já k tomu dodávám, že pacient se stává čárovým kódem. Jde na vyšetření a má žádanku, na níž je čárový kód, nikdo o něm „neví“. Specializace jsou skvělé, ale lidský rozměr se vytrácí.

Čím je vlastně specifická interakce mezi lékařem a pa- cientem?

Zejména v tom, že pacient má většinou nějaké trápení, bolesti, je v diskomfortu, ve stresu. Pokud řeší vážnou či dlouhodobou nemoc, má často starosti, řeší, co se děje doma, kdo zabezpečí rodinu a tak dále. Všechny tyto faktory způsobí, že pacient se může profilovat a vystupovat úplně jinak než v běžném životě, protože v tu chvíli není v rovnováze, je oslabený.

Na jedné straně jsou tedy přetížení lékaři, na druhé vystresovaní pacienti. Jaké největší chyby se pak v komunikaci dějí?

Neřekla bych chyby, ale spíš bych mluvila o tom, kde vidím možnosti zlepšení. Pravda je, respektive moje přímá dlouhodobá zkušenost ukazuje, že lékaři jsou opravdu extrémně přetížení. To se odráží v celém systému a v pocitu všech zúčastněných. Čili i pacienti mají pocit, že je všechno jako z rychlíku. Nicméně spěchat není vždycky ta nejefektivnější cesta. Podle jednoho staršího výzkumu se ukázalo, že pokud lékař nepřeruší pacienta do prvních třicet vteřin rozhovoru, tak pacient nemluví déle než dvě minuty. Lékaři argumentují, že nemohou nechat mluvit pacienta v epické šíři a potřebují se ho konkrétně vyptat. Jenže oni dávají uzavřené otázky ano – ne, což je sice nutné, ale nestačí to pokaždé. A když položí otevřené otázky, nejdou do hloubky. Pacient má pak pocit, že je kusem něčeho, co jen odpovídá na dotazy, ale chtěl by říct víc. Přitom se vyplácí zjistit hlubší nebo širší kontext jeho situace a nemoci.

Po sdělení opravdu nepříznivé zprávy člověk nejdřív vypíná. Potřebuje čas.

Lidé se často raději svěřují sestřičkám. Jakou roli v tomto hrají ony?

Sestry jsou klíčové i proto, že tvoří první nárazník systému, a to často rozhoduje, jak se bude pacient cítit. I když jsou taky často přetížené, v každém případě tráví s pacienty obvykle mnohem víc času, a tím pádem někdy onen hlubší rozhovor suplují a často se dozvědí důležité informace. A tohle je další situace, kdy se sestra stává partnerem lékaře.

Někdy se pacienti doktorů bojí, protože mají pocit, že s nemocí obtěžují – zejména, pokud se problém vrací. A občas ani nechtějí říct, že jim není dobře. „Pan doktor mi řekl, že už by to mělo být v pořádku, tak jsem mu radši nic neřekla.“ A nejde o odbornost lékaře, ale o jeho vystupování.

Víme, že je klíčové, jakým hlasem lékař mluví a jak se tváří, protože na to my nesmírně dáme. Podle dřívějších výzkumů 55 % naší komunikace ovlivňuje mimika a 38 % paralingvistika, tedy tón hlasu nebo jeho hlasitost. Vnímáme, jestli se na mě lékař podívá, nebo jen kouká do počítače a já si pak připadám jako kus, který obtěžuje. Rozvíjí to, co já mu říkám, nebo jen klade své otázky? To jsou momenty, které rozhodují, zda se vytvoří důvěra a já mu řeknu něco trochu víc, osmělím se a nemám pocit, že obtěžuji a zdržuji, i když oba víme, že v čekárně čeká dalších dvacet pacientů.

Pokud potřebuji probrat věcí více, můžu se zeptat, kolik máme zhruba času? Protože mi to jako pacientovi může dát rámec a klid.

Ano, a klidně by s tím měl začít lékař. Představme si vždy nějakou imaginární paní Novákovou. Tedy: „Paní Nováková, mám patnáct minut času, pojďme si povídat.“ Nebo: „Mám tři minuty, pojďme vyřešit ty akutní věci a zbytek si necháme na příště.“ Je to skvělá prevence, protože pacient se pak cítí, že není odbytý. A lékař vyřeší časový tlak.

Pacienti ale občas bývají invazivní, skáčou doktorům do řeči nebo se moc rozpovídají.

V obou momentech do toho má lékař vstoupit, nejlépe tak, že pacienta osloví – to je opravdu moc důležité: „Já se omlouvám, ale paní Nováková, pane Nováku…“ Tím oslovením totiž dostane pacienta z kolotoče jeho vlastních myšlenek, uvede ho zpět do přítomnosti, pomoci může i lehký dotek: „Jsem rád za to, co mi říkáte, a teď od vás potřebuji zjistit to a to.“ Nebo: „Prosím, nechte mě domluvit, pak si řekneme dál.“ Oslovit, dotknout se, oční kontakt, ukotvit a dovést rozhovor.

Na konci je asi dobré nějaké shrnutí. Například: „Paní Nováková, rozumíte všemu?“

Sumarizace je důležitá, ale řada pacientů se bojí říct, že v tom má totální guláš. Čili jak se zeptat? Paní Nováková, abych věděla, že jsme si rozuměli, pojďme si shrnout, co máte dodržovat. Nutné je množné číslo. Ne teď mi to řekněte, ale pojďme si říci. A ať si to pacient klidně píše na papír.

Když jdeme k doktorovi, je jasné, že nám je mizerně. Jenže, co když je špatně i lékaři?

Vždycky se prosazovala teze, že starosti lékaře pacienta nezajímají. Já si to nemyslím. Ten pacient přeci vidí, že je lékař unavený nebo v nepohodě. Lékař sice pacientovi říct nemůže, že ho bolí noha, ale může si stanovit jinou hranici – časovou: „Paní Nováková, teď máme 10 minut, dnes bohužel víc nelze.“

Může říct lékař někdy slovo nevím?

Většinou je to ve chvílích, kdy hovoří s pacientem, který má sdělenou velmi těžkou diagnózu. Tehdy je třeba nebýt „jen“ lékařem, který si vždycky ví rady, ale být i člověkem a říct třeba: „Je mi líto, že nemůžu víc pomoci. Rád bych pomohl, ale nevím jak.“ Nebo: „Co bych pro vás teď mohla udělat? Napadá vás, jak vám můžu pomoci?“ Komunikací nezachráníme všechno, ale pojďme projevit, že jsme lidi.

Profesor Koutecký říkal, že se pacient stal číslem. A já k tomu dodávám, že se stává čárovým kódem.

Když jde o sdělení fatální diagnózy, jistě existuje nějaký plán komunikace. Co říkáte na zkušenost, kdy na chodbě sdělila sestřička pacientce, že má karcinom kůže, který se později naštěstí nepotvrdil?

My máme ve výuce jako jedno z témat sdělování nepříznivé zprávy. Studenti absolvují tréninky, natáčíme je i na video, aby viděli, jak se v té situaci chovají. Spolupracujeme s lékaři z paliativní péče. Máme protokol vytvářející vodítko pro lékaře a jeho hlavním principem je ochrana pacienta. Neexistuje nějaká chodba, nebo že za lékařem vlaje plášť, pacient je za ním v poklusu a něco se dozvídá. A zejména není kompetencí sestry sdělovat diagnózu, to v žádném případě.

První věc v protokolu je příprava prostředí: nachystat kapesníčky a místo, kam pacienta lékař posadí, dále si zajistí klid, aby nebyli rušeni telefonem, klepáním a tak dále. Nebudu podrobně vyjmenovávat všechny kroky, ale nedílnou součástí tohoto rozhovoru je práce s tichem – a to studenti zpočátku neumějí. Ticho je pro ně nesmírně náročné, mají pocit, že musí pacienta po té těžké zprávě nějak opečovat, ošetřit, pomoct mu. A my jim říkáme: Nechte pacienta prožít tu těžkou zprávu, vstřebat ji, nechte mu prostor, buďte vedle něj, ale nechte ho to prožít. Po sdělení opravdu nepříznivé zprávy člověk nejdřív vypíná. Někdo pak začne plakat… A ty minuty jsou pro lékaře těžké. Důležité je vydržet v tichu. A teprve když pacient začne reagovat, má lékař pokračovat v rozhovoru.

Kdybych se ocitla v ordinaci třeba ve Velké Británii, co bych zažívala jinak v komunikaci a v péči?

To vám nedokážu přesně říct. V zahraničí je možná víc prosazován respekt k pacientovi, ale nemám k tomu žádná „tvrdá data“. Nicméně komunikace se často učí v průběhu celého studia. A co se týká kvality a úrovně péče, zcela subjektivní zkušenost mojí „bubliny“ s Velkou Británií je, že tam mají tolik mezistupňů, že to už musí být člověku hodně zle, aby se k lékaři vůbec dostal.

Dá se vnímat komunikace jako léčebný prostředek ve smyslu, co řekne „bůh doktor“, tak to se vyplní? Třeba řekne: „Bude vás to bolet dva měsíce.“ A pacient se vnitřně nastaví, že tomu tak skutečně je.

Komunikace může být lék, pokud je lékař srozumitelný, mluví jednoduše, příznivým hlasem. Když pacient vidí, že v ten jeden moment je pro lékaře tím, komu se naplno věnuje. A obecně – není moc dobré oznamovat někomu, jak dlouho ho něco bude bolet. Spíš: „Zkusíme tuto léčbu, uvidíme, jak to zabere.“ A ne: „Tohle trvá takhle a takhle, tady máte léky a berte je měsíc a nazdar.“ Protože pro někoho může být lékař „bůh“, ale jsou pacienti, co řeknou: „Mě už to bolí půl roku a vy jste říkal, že to za měsíc přejde.“

Komunikační minimum do ordinace

● Je-li to pro vás důležité, zeptejte se, kolik na vás má lékař času.

● Pokud lékař mluví, nepřerušujte ho.

● Klidně si pište poznámky.

● Řekněte, co vás opravdu trápí.

● Nebojte se říct, že něčemu nerozumíte.

● Máte-li otázky, zeptejte se, kdy je můžete položit, a pak je položte.

● Shrňte si na konci setkání s lékařem, co máte dál dělat.

● Převezměte zodpovědnost za dodržování terapie.

Jak lékaři snášejí, když si lidé googlí diagnózy?

Většina to velmi dobře pozná a upřímně, nemají to moc rádi a zpravidla se trochu stáhnou. Pacient totiž obvykle rovnou žádá různá vyšetření a dodržení postupů, které si vyčetl na internetu, a lékaře čeká dlouhé vysvětlování typu: „Paní Nováková, já jsem rád, že přicházíte s těmito informacemi, ale ty nejsou směrodatné pro všechny pacienty, pojďme se podívat na vaše výsledky a co s tím konkrétně můžeme udělat.“

Co říkáte situacím, kdy je hlouček nových příchozích v čekárně, chtějí se ohlásit na ambulanci nebo se na něco zeptat, a sestry kolem nich sprintují se studenými výrazy a ani se na ně nepodívají? Zažila jsem mnohokrát jako doprovod na onkologii, že jsem tam stála, lačná, aby o mě nějaká sestra zavadila pohledem, a nic. Bylo to velmi stresující. A nemluvím o odvedené práci, ale o způsobu jednání.

Víte, ta studenost může být obrana – nechtějte po mně nic! Já jdu svým tunelem. Může za tím být únava, vyhoření, nevíme. A pacient samozřejmě vidí, že toho mají moc. Ale i v těch exponovaných ambulancích se dá pracovat s komunikací a trénovat například, jak budete třicet pacientů během dne upozorňovat, že o nich víte, ať chvilku počkají. Stanovení té hranice je přeci nic nestojí. Říct laskavým hlasem: „Nezlobte se, teď nemám čas, omlouvám se… dneska nám to nejde, máme velké zdržení…“ Podívat se na příchozí a říct: „Vydržte, za 15 minut se vám budu věnovat, jednomu po druhém.“ Zvláště na odděleních s tak závažnými diagnózami je laskavý a jasný přístup důležitý.

Jaké vy sama máte zážitky s lékaři? Dostala jste se někdy do situace, která vám nebyla milá?

Stejně jako všichni další pacienti. Když narazím v první linii na někoho, kdo je na mě nepříjemný, hodně mi to vadí. Já chci pořád jednat s člověkem a ani já nejsem jen nějaký kus něčeho. Stalo se mi to s několika sestřičkami, pokaždé na stejném oddělení. Tak se té dotyčné sestřičky zeptám: „Co jsem vám udělala, že se mnou mluvíte tímto způsobem? Já od vás jen chci poradit, vysvětlit a myslíte si, že si zasloužím takovéto odměřené a pro mě nepříjemné jednání?“ Řeknu to mile, laskavě, spíš jsem zmatená, protože já jí nic neudělala a ona je protivná. Obvykle se pozastaví nad tím, že dělala něco, co nebylo vhodné, ale všichni víme, že to je běh na dlouhou trať. A snažit se musíme všichni, pacienti i zdravotníci. ■

PhDr. Šárka Tomová, MPH, Ph.D. et Ph.D.

» Přednostka Centra rozvoje komunikačních a pedagogických kompetencí na 2. lékařské fakultě Univerzity Karlovy.

» Odbornice na pedagogiku a komunikaci v medicíně.

» Autorka mnoha odborných článků a spoluautorka knihy Komunikace s pacientem v intenzivní péči.

» Její největší komunikační slabostí je, že se příliš zaměřuje na neverbální komunikaci, respektive mimiku.