40 Kazuistiky zpracoval: PharmDr. Lukáš Dobrovolný, LA Dr.Max Olomouc Kazuistiky pro odborné pracovníky ve zdravotnictví Ilustrační foto Kazuistika 1 Očividně gravidní žena přichází do lékárny s předpisem na injekce z gynekologické ambulance: Rp. Diprophos INJ SUS 5X1ML/7MG, Exp. Orig. No. I (unam), D.S. ad manus medici. Za jakým účelem se v porodnictví užívají kortikoidy v parenterální formě? Podávání kortikosteroidů ženám, u kterých hrozí porod velmi nezralého plodu, je nejefektivnější a nejdůležitější terapií užívanou v perinatologii. Induktory zrání plic plodu se podávají do 34. týdne těhotenství (48 hodinová kúra). Poznatek, že tyto látky umožňují výrazně zlepšit plicní ventilaci plodu, zachránilo mnoho novorozenců. Přesto je jejich užívání zdrojem mnoha sporů a diskusí. Příznivý vliv kortikosteroidů na zrání plic byl prokázán na konci 60. let na Novém Zélandu u ovcí. V roce 1972 byla publikována první randomizovaná studie, která prokázala, že aplikace betamethasonu matce snižuje nebezpečí syndromu respirační tísně (RDS) u novorozence. Od té doby byly tyto závěry potvrzeny na mnoha probandech. Bylo zjištěno, že předčasný odtok plodové vody může vyvolat zvýšenou tvorbu endogenního kortisolu a mít obdobný efekt, ovšem zároveň se zvyšuje nebezpečí infekce. Antenatální podání kortikosteroidů také chrání novorozence před intraventrikulární hemorhagií. Nerandomizované výzkumy zjistily, že kortikosteroidy snižují na polovinu výskyt ventrikulomegalie, periventrikulární leukomalacie. Ochrana proti intraventrikulárnímu krvácení může být zčásti způsobena zlepšenou regulací krevního tlaku po porodu. Bylo zjištěno, že novorozenci mají vyšší krevní tlak v prvních 24 hodinách, takže není třeba užívat vasopresory a zvyšovat krevní objem. Tyto neurologické výhody v dalším životě snižují na polovinu nebezpečí dětské mozkové obrny. Bylo rovněž prokázáno, že tyto děti ve školním a pozdějším věku mají lepší IQ. Všechny tyto příznivé účinky byly prokázány při strukturálních sledování ovcí. Na nich bylo prověřeno, že plíce mají větší alveoly a méně intersticiální tkáně. Po aplikaci betamethasonu se do 48 hodin zdvojnásobuje funkční plicní objem. Zvyšuje se také produkce surfaktantu, ale tento účinek netrvá dlouho a nepodílí se ve vyšší míře na zlepšené funkci plic. Oxid dusný, tvořící se v endotheliálních buňkách, snižuje pokles plicní cévní resistence po porodu, ale jeho zvýšená produkce byla prokázána pouze po mnohokrát opakované aplikaci kortikosteroidů. Navíc vzestup byl prokázán pouze u plodů v termínu, nikoliv u předčasně porozených. Experimenty na ovcích prokazují v mnoha ohledech také stinné stránky užití kortikosteroidů. Bylo zjištěno, že opakované aplikace steroidů v týdenních intervalech zlepšují sice plicní funkce, ale snižují porodní váhu. Redukce váhy postihuje všechny orgány i placentu. Váha mozku po třítýdenní aplikaci steroidů se u termínových plodů snížila o 20 %. Newnham J. P., Moss T. J. M. et al. ; Antenatal corticosteroids: the good, the bad and the unknown; Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2002; 14(6): 607–612 Podávání kortikosteroidů ženám, u kterých hrozí porod velmi nezralého plodu, je nejefektivnější a nejdůležitější terapií užívanou v perinatologii. Kazuistika 2 Žena v očekávání přináší k táře následující preskripci od ženského lékaře: Rp. Utrogestan D.S. 2-0-2, Pyridoxin Léčiva D.S. 1-1-1. Jaký efekt si gynekolog slibuje podáním vitaminu B6? Asi 50 % žen je postiženo nevolností a zvracením v časných fázích těhotenství. Dalších 25 % žen pak trpí pouze nevolností bez zvracení. Tyto symptomy omezují 35 % takto postižených žen v běžných činnostech a negativně mohou ovlivňovat i rodinné vztahy. U velmi malého procenta pacientek dochází k dehydrataci a ztrátě váhy vyžadující hospitalizaci. Uváděná incidence hyperemesis gravidarum je mezi 0,3–1,0 %. Hyperemesis gravidarum je charakteristická přetrvávajícím zvracením, ztrátou hmotnosti přesahující 5 %, ketonurií, elektrolytovou anomálií (hypokalemie) a dehydratací. Nevolnost a zvracení začínají u většiny pacientek během prvních čtyř týdnů od poslední menstruace a vrcholí kolem 9. týdne těhotenství. Šedesát procent těchto případů odeznívá do konce prvního trimestru a 91 % do 20. týdne těhotenství. Stimul k nevolnosti a zvracení je u těchto žen vyvoláván pravděpodobně placentou, která produkuje lidský choriogonadotropin (hCG), který stimuluje produkci estrogenů ve vaječnících. O estrogenech je známo, že zvyšují incidenci nevolnosti a zvracení. Toto tvrzení podporuje fakt, že u žen, které očekávaly dvojčata či měly v anamnéze molu hydatidosu (chorobná změna placenty, při níž vzniká nadměrným růstem trofoblastu hroznovitý útvar vyplňující celou děložní dutinu), nacházíme vyšší hladiny hCG a zvýšený výskyt případů nevolnosti a zvracení. Jiná teorie zdůrazňuje deficit vitaminů skupiny B, protože užívání přípravků s obsahem vitaminů skupiny B vedlo k redukci nevolnosti a zvracení. Další možné příčiny jako psychická nevyrovnanost nejsou dosud podloženy dostatkem validních dat. Do samoléčení patří pouze řešení mírných forem nevolnosti a zvracení. Pacientky, které tyto symptomy omezují v běžné denní činnosti anebo vedou ke ztrátám váhy a ke známkám dehydratace, je na místě vždy odeslat k lékaři. V případě lehčích forem doporučíme těhotným úpravu stravy a její podání v čase, kdy jsou obtíže nejmenší. Jídlo by mělo být nedráždivé, rozdělené do několika denních dávek a nepříliš horké. Nápoje je vhodné popíjet mezi jídly. Tradiční preventivní opatření zahrnuje i podání malého množství potravy (např. sušenky) ještě během pobytu na lůžku, aby nedocházelo ke vstávání s prázdným žaludkem. Pro samoléčení jsou vhodné přípravky s vitaminem B6 a zázvorem. Některé randomizované a placebem kontrolované studie prokázaly účinnost vitaminu B6 (10–25 mg každých 8 hodin) v léčbě nevolnosti a zvracení. Samotný vitamin B6 či v kombinaci s antihistaminiky (cetirizin) je proto doporučován jako lék první volby. Dále je možno uvažovat o doplňcích stravy s obsahem zázvoru. Doporučováno je 125–250 mg extraktu ze zázvoru užívaného každých 6 hod. Jeho užívání nepředstavuje dle dostupných údajů zvýšené riziko pro plod a objevit se mohou spíše méně závažné nežádoucí účinky (např. pálení žáhy). Užívání zázvoru se prozatím opírá o nepřesvědčivá objektivní data o jeho účinnosti. Doseděl M., Malý J. et al.; Možnosti samoléčení u vybraných chorob gastrointestinálního traktu u těhotných a kojících žen; Prakt. lékáren. 2011; 7(6): 280–285 Kazuistika 3 Mladý muž přináší předpis pro svou manželku z porodnické kliniky: Rp. Magnesium sulfuricum Biotika 20 % INJ SOL 5X10ML 20 %, D. S. do rukou lékaře. Magnesium sulfát je dnes lékem volby závažné multisystémové komplikace pozdní gestózy. Napadne vás, o které křečové stadium objevující se ke konci těhotenství se jedná? As V ekonomicky rozvinutých zemích je preeklampsie jednou z nejčastějších příčin mateřské a neonatální mortality a morbidity, předčasných porodů a velmi nepříznivě tak ovlivňuje perinatální výsledky. Ve střední Evropě se udává prevalence preeklampsie průměrně v rozmezí 3,5–8,5 % všech porodů. Preeklampsie je onemocnění sui generis, dosud neznámé etiologie, které vede k poškození ledvin, placenty, jater, mozku a jiných orgánů, a to na bázi změn endotelu arteriol. Teorií vzniku preeklampsie je mnoho. Z dosud neobjasněných příčin nedochází k řádné invazi trofoblastu do spirálních arterií placenty. Nevzniká, jak je tomu u fyziologického těhotenství, dilatace placentárních cév, nýbrž naopak vazokonstrikce, a to nejen v placentě, ale následně i v celé periferii. Podle některých hypotéz vznikají právě v placentě v důsledku nedostatečného prokrvení toxické látky, které poškozují endoteliální buňky v těle matky. Experimentálně lze preeklampsii vyvolat podvazem uterinních arterií. Je to specifické onemocnění, u kterého hraje primární roli porucha průtoku ve spirálních arteriích procházejících děložní stěnou, následně dochází zatím z nezjištěných příčin k povšechné endotelióze, která má pravděpodobně za následky klinické příznaky. Jde o multiorgánové onemocnění, jehož patogeneze se vyvíjí pozvolna, po týdny až měsíce pravděpodobně již od začátku těhotenství, ale teprve ve 2. polovině gravidity jsou příznaky klinicky významné. Hlavní klinické projevy preeklampsie představují hypertenze a proteinurie, přestože patří mezi symptomy poměrně pozdní. Mezi základní léčebná opatření spadají klidový režim a lehká nedráždivá dieta bez omezení soli. Preeklampsie je onemocnění, které může velmi rychle progredovat, proto bývá nutná hospitalizace. Hlavní opravdu účinnou terapií preeklampsie je rychlé ukončení gravidity. U těžkých forem a při akutním ohrožení života matky jsou gynekologové většinou nuceni ukončit těhotenství císařským řezem. Pokud není ukončení gravidity urgentní, je možno porod indukovat. V medikamentózní léčbě preeklampsie je dominantní úprava hypertenze a antikonvulzivní terapie jako prevence přechodu k eklampsii. V otázce, kdy zahájit medikamentózní terapii, nepanuje jednota. Janků P.; Hypertenze v těhotenství; Interní Med. 2007; 2: 91–95