Kazuistika 1 Kazuistika 2 Kazuistika 3 27 Kazuistiky zpracoval: PharmDr. Lukáš Dobrovolný, LA Dr.Max Olomouc Kazuistiky pro odborné pracovníky ve zdravotnictví Pacientka (65) přináší do lékárny předpis na antipsychotikum: Rp. Medorisper 0,5 mg D.S 0-0-1 Ilustrační foto Ochotně cituje retrospektivně ze svého dekursu. Byla doporučena dermatologickou ambulancí s dg. akarofobie. Asi půl roku ji svědí celé tělo. Působí to hmyz, který jí sousedé nasadili do koberců. Proto koberce vyhodila, byt opakovaně vykuřovala, nakoupila množství čisticích a dezinfekčních přípravků, ve kterých vše opakovaně myje, utratila za ně spoustu peněz, ruce má ze stálého mytí a praní zničené, nechala si provést odbornou deratizaci bytu, kdy přítomnost hmyzu byla vyvrácena. Podstoupila hospitalizaci na kožním oddělení, podezření na svrab se nepotvrdilo, pobyt uzavírán jako dermatitis exematica. Sousedé si o ní vykládají v hospodě, pomlouvají ji, že jezdí za chlapy, jeden soused manipuloval dokonce s plynem, aby ji otrávil. Důvod její plánované likvidace představuje zřejmě snaha získat její majetek. Strach ze smrti nemá, dřívější dobré vztahy se sousedy však skončily. Svědění ji budí ze spaní, musí se škrábat až do krve. V objektivním nálezu dominuje spontánní projev s výraznou paranoiditou vůči sousedům, suspektní taktilní i zrakové halucinace, nevývratné přesvědčení o zamoření vlastního těla a bytu hmyzem. Neodmítá však psychiatrické vyšetření. Paměť a intelekt se orientačně pohybují v mezích normy. V somatickém nálezu převažují četné exkoriace na celém těle. Diagnosticky uzavíráno na parazitární blud (F22.0) s částečnou sociální izolací. Byla zahájena terapie risperidonem v dávce 1 mg večer pro jeho rychlý nástup účinku a širokou léčebnou účinnost. Výrazný ústup potíží nastal do 6 týdnů, nadále však přetrvává přesvědčení, že svědění jí způsoboval hmyz nasazený sousedy v nepřátelském úmyslu. Při další kontrole v odstupu dvou měsíců pacientka již vystupuje zcela bez obtíží, získává částečný náhled chorobnosti, risperidon snížen na 0,5 mg pro die. Později se žena po psychické stránce zcela kompenzovala bez nutnosti medikace. Zvěřová M.; Parazitární blud v psychiatrické ambulanci; Česká a slovenská Psychiatrie 2009; 105(4): 177–180 Asi půl roku ji svědí celé tělo. Působí to hmyz, který jí sousedé nasadili do koberců. Otec pro dceru (10) vyzvedává recept s psychiatrickou medikací: Rp. Abilify 10 mg D.S. 1/2–0–1/2 Rivotril 0,5 mg D.S. 1/2–1/2–1 S jistým nostalgickým nádechem odhaluje minulost dceřiny poruchy zdraví. Dívka byla poprvé hospitalizována na dětském oddělení psychiatrické kliniky ve věku 8 let. Motorické a vokální tiky se u ní poprvé objevily ve věku 5 až 6 let, tehdy jen přechodné (dny až týden), s 2 až 3měsíčními pauzami. Poskakovala, vydávala štěkavé zvuky. Začala docházet k psychologovi, léky neužívala. Postupně docházelo ke zhoršování tiků, poslední dva měsíce před hospitalizací poskakovala, prováděla žmoulavé a kroutivé pohyby rukama, poštěkávala, pískala, odkašlávala. Tiky se často objevovaly i ve spánku, byla podrážděná, hůře spala. Ve škole údajně její projevy tolerovali, posměch nebyl. Po nasazení kombinace Tiapridal 250 mg/den + Rivotril 0,5 mg/den došlo k výraznému ústupu vokálních i motorických projevů. Při dimisi přetrvávaly jen mírné tiky v mimické oblasti. Po propuštění panoval zpočátku relativně kompenzovaný stav, postupně však docházelo ke zhoršení záškubů, zejména v době infektů horních cest dýchacích a školní zátěže. Po lécích nastupovala únava, ospalost, došlo ke zhoršení prospěchu. Výrazně přibrala na váze (BMI 23,3 – nad 99. percentilem pro daný věk). Postupně nastoupilo značné zvýšení frekvence tiků – hekání, trhání hlavou, počítací pohyby prstů. Po necelém roce od pobytu na klinice nastoupila k 2týdenní rehospitalizaci. Zavedla se medikace aripiprazolem se záměrem bránit zvyšování hmotnosti a únavě (z těchto důvodů pedopsychiatři nevolili jako obvyklý další krok risperidon). Aripiprazol byl postupně titrován od dávky 5 mg/den do 10 mg/den při současném snižování a konečném vysazení Tiapridalu. Záměnu tolerovala dobře, před ukončením hospitalizace se staly tiky méně nápadnými. Byla propuštěna s aktuálním lékovým doporučením. Při medikaci aripiprazolem došlo k dobré kompenzaci, mimovolní pohyby se zastřely, většinou se vyskytují jen motorické v obličeji (mrkání, někdy náznak stáčení bulbů, diskrétně labiální). Výrazné zlepšení nastoupilo již během prvního měsíce léčby aripiprazolem a prozatím se udržuje. Vymizely tiky vokální a fonační. Rodiče sice drobná motorická škubání u dcery vnímají, pro cizí osoby však nejsou nápadná. Vymizela únava, zlepšil se školní výkon. Na váze nepřibírá, vyrostla, hodně sportuje, téměř závodně plave. Kvalita pacientčina života se zlepšila. Drtílková I., Theiner P.; Aripiprazol v off-label indikaci léčby Tourettova syndromu; Česká a slovenská Psychiatrie 2010; 106(2): 107–110 Po nasazení kombinace Tiapridal 250 mg/den + Rivotril 0,5 mg/den došlo k výraznému ústupu vokálních i motorických projevů Žena (42) si přichází pro nově nastavenou antidepresivní terapii: Rp. Apo-Parox 20 mg D.S. 2-0-0 Risperdal 1 mg D.S. 0-0-1 Její chorobopis se začal psát od propuknutí panické poruchy ve 22 letech. Osmnáct let byla léčena pouze obvodním lékařem, který jí předepisoval benzodiazepiny v mírně stoupajících dávkách. V péči ambulantního psychiatra setrvává od 40 let věku. Léčil ji citalopramem (20 mg/d) v kombinaci s alprazolamem (2 mg/d) po dobu několika měsíců a dosáhl pouze částečné odpovědi na terapii. Nastoupila tedy k hospitalizaci do psychiatrického centra, kde jí po neúspěchu zvýšení dávky citalopramu (40 mg/d) dále medikovali kombinací sertralinu (200 mg/ d), alprazolamu (1 mg/d), buspironu (20 mg/d). Poslední jmenovaný zastával funkci augmentace SSRI. Ačkoli dosáhla výrazného zlepšení úzkostné poruchy, stav pacientky začal velmi brzy kolísat (cca po 2 až 3 týdnech) a 50 dnů po propuštění byla rehospitalizována. Ze sertralinu ji lékaři převedli na paroxetin (40 mg/d), již v ambulanci jí byl vysazen buspiron a místo alprazolamu brala klonazepam (1,5 mg/d). Pacientka nadále prováděla expozice agorafobickým situacím. Klinické pozorování a psychologické vyšetření zachytily některé histriónské rysy osobnosti (nevhodná svůdnost ve zjevu a chování, sebedramatizace, mělká a labilní afektivita), které však nenaplnily diagnostická kritéria poruchy osobnosti. Během druhé hospitalizace došlo již pouze k částečnému zlepšení, které nicméně progredovalo v další ambulantní léčbě. Bez jasné příčiny nastala dekompenzace stavu. Znovu se objevily panické ataky a rozvinula se agorafobie. Antidepresivní medikace však zůstala beze změny, pouze klonazepam byl zvýšen ambulantním psychiatrem na 5 mg/d. Vzhledem k neustále relabujícím panikám přistoupili psychiatři ke stimulaci magnetickým polem na oblast pravého dorzolaterálního prefrontálního kortexu, a to celkem 10× v kombinaci se stabilní dávkou původně podávaného paroxetinu (40 mg/d). Přísného kritéria odpovědi na léčbu nebylo dosaženo a dva týdny po ukončení série rTMS (repetitivní transkraniální magnetická stimulace) se stav pacientky de facto vrátil na původní úroveň. Na základě analogie s rTMS léčbou depresivní poruchy lékaři nepředpokládali po ukončení série stimulací další zlepšení stavu, navíc došlo v brzkém časovém horizontu k relapsu. Pacientce bylo nabídnuto jako další léčebná intervence nasazení jiného antidepresiva či možnost augmentace stávající léčby antipsychotikem, pro niž se rozhodla. Dlouhodobě nastavený paroxetin tedy lékaři augmentovali přidáním risperidonu (1 mg/d) na noc. Pacientka novou léčbu toleruje bez obtíží. Nicméně dle pozdějšího reportu došlo zhruba po tříměsíční remisi k dekompenzaci pod vlivem výrazného exogenního stresoru. O mechanismu účinku augmentace antipsychotiky (risperidon, olanzapin, quetiapin, aripiprazol) u panických defektů je možno pouze spekulovat. Obdobně jako u depresivní poruchy lze uvažovat o vlivu blokády 5HT2 receptoru atypickým antipsychotikem k usnadnění serotonergní transmise zprostředkované 5HT1 receptorem. Bareš M., Kopeček M., Záleský R.; Risperidon v augmentační léčbě panické poruchy: kazuistika pacientky po léčbě repetitivní transkraniální magnetickou stimulací (rTMS); Psychiatrie 2005; 9(2): 125–128