Teorie a praxe kazuistiky Ilustrační foto Pacientka si do lékárny přichází vyzvednout psychiatrickou medikaci (Elicea, Wellbutrin SR), přičemž neváhá magistře sdělit celou svou dosavadní (nejen lékovou) anamnézu. Šedesátiletá žena, již ve starobním důchodu, trpí periodickou depresivní poruchou od svých třiceti let, systematicky je pro ni léčena dvacet let. Vdaná, mladší manžel, soužití s problémy vzhledem k jejím onemocněním. Po somatické stránce léčena pro hypertenzi, artritidu, stav po hysterektomii a ovariektomii, opakované operace hemoroidů. Užívá antihypertenziva, hypolipidemika, příležitostně nesteroidní antiflogistika. Vzhledem k této terapii a zvážení rizika interakcí byl zvolen citalopram v denní dávce 40 mg, který dobře snášela. Před deseti lety se však přidružily panické ataky, nechtěla být sama doma, vždy navečer, když čekala manžela z práce, se dostavoval silný záchvat úzkosti, pro který byla často volána i pohotovost. Citalopram psychiatr navýšil na 60 mg pro die, stav se částečně kompenzoval, snížila se frekvence panických příhod, avšak zcela neustoupily. V té době se objevily další potíže, a to výrazný pokles libida a neschopnost dosáhnout orgasmu, což komplikovalo manželské soužití. Pacientka také výrazně přibyla na váze (BMI 40), což bylo endokrinologem přisouzeno i užívání antidepresiv a antihypertenziv. Citalopram byl změněn na escitalopram v denní síle 30 mg. Léčbu snášela dobře, ale nedošlo i přes její určité úsilí k redukci hmotnosti ani ke zlepšení sexuálního života. Byla proto naříkavá, cítila se zvýšeně unavená, vyslovovala obavy z budoucnosti, strach o svoje zdraví. Navrženou augmentaci bupropionem uvítala, již při počáteční ranní dávce 75 mg se začala cítit lépe, energičtěji, panické stavy ustaly. Vzhledem k riziku vzniku serotoninového syndromu byla redukována denní dávka escitalopramu na 20 mg. Bupropion byl po měsíci dobré snášenlivosti zvýšen na 150 mg v ranním podání, došlo k navýšení sexuální aktivity, hlavně libida, a tím i k posílení manželských vztahů. Během půl roku léčby kombinací escitalopramu a bupropionu nastala též parciální redukce hmotnosti, pacientka je spokojená, aktuálně v remisi depresivní i panické poruchy. Bupropion v ambulantní praxi; Žourková A.; Psychiatrie pro praxi 2008; 9 (3): 143–144 Čtyřiadvacetiletá vysokoškolská studentka, která se dva roky léčí kvůli schizofrenii a která se po několikaměsíčním přerušení studia opět vrátila do školy a úspěšně v ní pokračuje, se u táry zkratkovitě dělí o záznamy ze svého chorobopisu. Jde o svobodnou mladou ženu, bezdětnou, s psychiatrickou přítěží ze strany matky: sestra matčiny matky se rovněž psychiatricky léčila. Pacientka sama nikdy vážněji nestonala. Absolvovala gymnázium a začala studovat ČVUT v Praze. Psychické potíže se u ní objevily na jaře před čtyřmi lety, kdy, jak sama udává, doma vysávala a náhle ji napadlo, že by mohla skočit pod vlak, což jí přišlo směšné. Podobné úvahy o sebevraždě se opakovaly, dokonce došlo i k lehkému sebepoškození pořezáním, takže nakonec vyhledala psychiatrickou pomoc. V psychopatologickém obraze dominovalo neustálé filozofování o životě a o způsobu sebevraždy doprovázené zcela neadekvátní emotivitou, ploše veselou, až cynickou, s naprostou lhostejností k životu. Diagnosticky uzavřeno jako pomalu tekoucí schizofrenie simplexní, F 20.5. Pacientce byl podán amisulprid a následně risperidon v kombinaci s venlafaxinem, po nichž sice nastalo zlepšení, ale pacientka byla nucena přerušit studium. Náhlé zhoršení pak následovalo po dokonaném suicidiu kamaráda, s nímž sice nechodila, ale panovalo mezi nimi určité citové pouto. Byly zvýšeny dávky obou léků (risperidon, venlafaxin), nicméně toto nevedlo k valnému zlepšení, a navíc pacientka začala přibírat na váze. Terapie proto byla změněna na aripiprazol 15 mg denně, venlafaxin v dávce 300 mg denně zůstal. Stav nemocné se výrazně zlepšil a opět začala studovat. Složila všechny předepsané zkoušky, až na jednu, a zapisuje další ročník. Emočně je klidná, neudává žádné přemítání o smyslu života a smrti ani úvahy o sebevraždě. Rok trvající terapie aripiprazolem v kombinaci s venlafaxinem velmi přispěla ke zlepšení myšlení i emotivity léčené, která nejenže přestala neustále myslet na to, jak by se sprovodila ze světa, ale dokonce se vrátila k vysokoškolskému studiu, které ji těší a zatím jej úspěšně zvládá. Svůj kladný vliv na vývoj choroby má i arteterapie. Nemocná velmi ráda kreslí a uměním vyjadřuje své rozličné názory a pocity. Návrat ke studiu u nemocné schizofrenií léčené aripiprazolem, venlafaxinem a arteterapií; Kučerová H.; Psychiatrie pro praxi 2008; 9 (6) Muž ve věku jednašedesáti let, ženatý, otec dvou dospělých dětí, se v rámci dispenzace s lékárníkem zmiňuje o osobní zkušenosti s expedovaným Valdoxanem. Má vysokoškolské vzdělání a pracuje jako překladatel v jazykové agentuře, kterou založil a je jejím spolumajitelem. Žije již třicet let v harmonickém manželství. Připouští hlubokou fixaci na rodinné zázemí a občasný stesk po potomcích, kteří již opustili domov. Do ambulance psychiatra se dostavil samostatně, bez doporučení. Popisoval, že před asi šesti týdny se vrátili spolu s manželkou z USA, kde byli navštívit dceru, která tam pobývá na pracovní stáži. Cestu tam i zpět zvládl bez potíží, byl nabitý pozitivními dojmy (pyšný na svou dceru). Měl za to, že si s manželkou udělali hezky výlet. Nicméně po návratu se mu nepodařilo „vjet do starých kolejí“. Příčinu nejprve hledal v narušeném spánku, což přičítal jet lag syndromu. Domníval se, že se během čtrnácti dnů usínání přirozeně zlepší, tak jak to měl vypozorované z minulých cest. Spánek se však v průběhu dalších týdnů naopak zhoršoval. Největší trable panovaly s usínáním. Častokrát se stalo, že zabral až nad ránem, spal maximálně 3 hodiny denně. Později se začal cítit nesvůj, začal proto užívat jednu tabletu zolpidemu na noc (předepsáno praktickým lékařem). Dřímota se prodloužila asi na 4,5 hodiny, ale celkově nedošlo k pozitivnímu posunu. Postupně se přidávaly ranní mrzutost, nechutenství, roztěkanost, popudlivost, dostavily se poruchy soustředění, pocit ztráty paměti a celkového otupění. Náladu pacient popisoval jako pochmurnou nebo „žádnou“. Také jej trápila neschopnost radovat se z činností, které dříve prováděl s potěšením a vždy mu přinášely úlevu. Stav jej nutil odmítat pracovní zakázky, uzavíral se do sebe, stal se zádumčivým. Začal více kouřit, spotřeba cigaret vzrostla na 40 až 50 denně. Později se dostavily pocity vnitřního napětí. Zažil dokonce noční příhodu podobnou panické atace s bušením srdce, pocením, pocitem nemožnosti se nadechnout, točením hlavy a strachem ze smrti. Tehdy jej poprvé napadlo, že takový život snad ani nemá cenu, nicméně na možnost sebevraždy nemyslel. Navštívil praktického lékaře, kterému se svěřil s obavami o své tělesné zdraví. Poté byl vyšetřen podrobně laboratorně, neuroendokrinologicky, kardiologicky a jeho status quo byl konzultován s internistou. Bylo zjištěno, že jeho obtíže nemají tělesnou příčinu. Rozhodl se pro návštěvu psychiatra. K léčbě byl zvolen agomelatin (komorbidity CHOPN, hypertenze I. stupně, mírná hypertrofie prostaty, abúzus nikotinu) v dávce 25 mg na noc. Pacientův psychický stav se zvolna začal zlepšovat. Zmírnil se zejména „pocit celkového otupění“, nezájem a neschopnost prožívat radostné události. Přetrvávaly potíže s noční bdělostí a stavy napětí. Dávka agomelatinu se elevovala na 50 mg před spaním. Zkrátila se doba usínání, celková doba spánku se prodloužila na 7 hodin, pro pacienta obvyklých. Zcela ustoupila anxieta, podrážděnost, poruchy paměti a soustředění, plně se vrátila pracovní výkonnost. Po pěti týdnech terapie bylo dosaženo kompletní remise. Nebyla nutná přídatná augmentace benzodiazepinem ani hypnotikem. V době remise se pacientovi podařilo snížit spotřebu cigaret na rekordně nízkých 10 denně. Léčba deprese agomelatinem; Látalová K., Psychiatrie pro praxi 2014; 4 : 21–22 ¤ inzerce ▼ foto: Fotolia